Claves para tratar la fascitis plantar en corredores
El tratamiento de la fascitis plantar en esta población de pacientes puede ser particularmente desafiante. En consecuencia, este autor ofrece información sobre la atención conservadora inicial, analiza los méritos de las ortesis y revisa los problemas pertinentes para abordar la fascitis plantar recalcitrante.
El tratamiento de la fascitis plantar es un desafío para cualquier paciente, pero es mucho más difícil en la población de corredores debido principalmente a que el corredor no quiere dejar de correr por ningún tiempo. Un estudio retrospectivo de 2002 lesiones por correr encontró que 157 (7.8 por ciento) de las lesiones eran fascitis plantar.1 Otro estudio encontró que hay más de 1 millón de visitas de pacientes por año a profesionales médicos por dolor en el talón.2
Cuando se trata de tratar el dolor de talón, el historial del paciente es extremadamente importante para hacer un diagnóstico adecuado. La gran mayoría de las veces, la fascitis plantar se presenta con discinesia posestática. En las primeras etapas de esta lesión, un corredor podrá continuar corriendo normalmente ya que el dolor disminuirá después de los pasos iniciales en la mañana y al comienzo de una carrera. A medida que avanza el proceso de la enfermedad, el dolor aumentará al igual que el tiempo que tarda en desaparecer. La compensación de la marcha comenzará a provocar dolor en otras áreas del pie y las piernas.
La lesión generalmente ocurre por uso excesivo con un inicio insidioso. Los pacientes a menudo no buscan tratamiento hasta que la lesión se vuelve más crónica. La mayoría de las veces, la fascitis plantar se resuelve con un tratamiento conservador con estudios que muestran un alivio de los síntomas entre el 46 y el 100 por ciento.3-6 La fascitis plantar definitivamente responde mejor a la intervención temprana.
Por lo general, los atletas no tienen que abstenerse por completo de entrenar si el tratamiento comienza lo suficientemente temprano en el proceso de la enfermedad. En general, si no cojea, un corredor puede continuar entrenando mientras se realiza el tratamiento.
Un sello distintivo de la fascitis plantar es el dolor en el tubérculo del calcáneo medial plantar. La fascia plantar comienza en el surco del pie y corre a lo largo de la superficie plantar del pie con tres inserciones en el calcáneo plantar: medial, central y lateral. Bøjsen-Möllerf y Flagstadke describieron la estructura como triangular con la base proximal.7
Mire siempre los zapatos para correr que los pacientes están usando actualmente. Asegúrese de que los pacientes entrenen con los zapatos adecuados, ya que los zapatos para correr se dividen en neutrales o acolchados. Compruebe también la estabilidad y el control de movimiento. Es raro que un corredor competitivo necesite un zapato de control de movimiento. La mayoría de los zapatos de estabilidad proporcionarán suficiente control de la pronación.
Para obtener excelentes recomendaciones de calzado para correr, consulte el sitio web de la Academia Estadounidense de Medicina Deportiva Podiátrica (AAPSM) en https://www.aapsm.org/runshoe.html
Perspectivas pertinentes sobre las medidas de tratamiento inicial
Amol Saxena, DPM, trata a un gran volumen de corredores, incluidos medallistas olímpicos, en su práctica en Palo Alto, California.
“El aspecto más importante del tratamiento es que las personas, los pacientes y los proveedores deben darse cuenta de que la fascitis plantar es una afección que a menudo no se puede curar pero sí controlar”, explica el Dr. Saxena. Agrega que muchos pacientes están controlando su fascitis plantar con ortesis.
“Algunos corredores lo controlan corriendo menos, recibiendo masajes o inyecciones. Incluso los corredores a los que opero suelen hacer algo (además de nada) para controlarlo”, señala la Dra. Saxena.
Si uno inicia el tratamiento dentro de las semanas posteriores al inicio de los síntomas, entonces las medidas conservadoras simples tienen un mayor impacto. No existen protocolos exactos de tratamiento conservador que eliminen universalmente todos los síntomas.
El tratamiento inicial debe centrarse en estirar el complejo gastroc-sóleo durante cinco minutos tres veces al día realizando un estiramiento simple de la pared. La fascia no tiene fibras elásticas y tratar de estirarla colgándose de un escalón o poniendo los dedos de los pies contra la pared puede prolongar la duración de la lesión. Sin embargo, DiGiovanni y sus colegas presentaron un método alternativo de estiramiento específico de la fascia sin soporte de peso usando la mano para estirar el pie.8 Descubrieron que esto funcionaba mejor que el estiramiento de la pared.
El hielo es el mejor antiinflamatorio y los pacientes pueden utilizarlo mejor congelando agua en una botella de plástico redonda y lisa y haciendo rodar el pie sobre la botella durante al menos 20 minutos al día. Los médicos deben aconsejar a los pacientes que eviten andar descalzos y enfatizar que usen zapatos con buen soporte para el arco. Estas medidas son importantes en la fase inicial del tratamiento.
El vendaje puede ser muy efectivo para reducir los síntomas y también puede ayudar en el diagnóstico. Cuando se trata del dolor de la fascitis plantar, los pacientes logran el alivio de los síntomas la mayoría de las veces mediante vendajes que consisten en un Low-Dye con una correa de descanso de Campbell sobre la parte superior del Low-Dye. Instruya a los pacientes sobre cómo realizar la grabación ellos mismos antes de la actividad.
El vendaje también puede servir para reforzar el diagnóstico de fascitis plantar. Richard Blake, DPM, ex presidente de la AAPSM, solía afirmar en sus conferencias sobre fascia plantar que los pacientes con fascitis plantar casi siempre se sienten mejor con cinta. El tratamiento exitoso con vendaje también puede ser un buen indicador del éxito futuro con dispositivos ortopédicos.
Las férulas nocturnas son otro tratamiento que se puede utilizar durante la fase inicial del tratamiento. Por lo general, ayudan a aliviar parte del dolor matutino. El calcetín Strassburg es una excelente opción para una férula, ya que es menos voluminoso que las férulas de plástico y los pacientes pueden ajustarlo fácilmente para tener más o menos tensión. Indique a los pacientes que no necesitan sentir un estiramiento en los músculos de la pantorrilla o, de lo contrario, no tolerarán la férula.
La inyección de corticosteroides puede ser muy eficaz para reducir los síntomas, pero no está exenta de riesgos. Las rupturas de la fascia plantar se han asociado con inyecciones y las inyecciones múltiples en la misma área pueden provocar atrofia de la almohadilla grasa.9-11 Las rupturas asociadas posiblemente podrían estar relacionadas con la dosis y el tipo de esteroide. Las dosis más altas de esteroides insolubles pueden tener un efecto más nocivo.
Acevedo y Beskin reportaron una ruptura de la fascia en el 10 por ciento de sus pacientes que recibieron inyecciones para la fascitis plantar con 40 mg/mL de acetato de triamcinolona. mg de acetato de triamcinolona, y han tenido menos de 10 rupturas fasciales posteriores a la inyección en 18 años de práctica.
¿Qué tan efectivos son los soportes de arco y las ortesis?
Considere también soportes de arco de venta libre para la fase de tratamiento inicial. Hay muchos tipos diferentes de insertos OTC que normalmente están hechos de un material flexible o semiflexible. Muchos médicos usan insertos de venta libre como tratamiento de primera línea y esto también puede ser un predictor futuro de la implementación exitosa de dispositivos ortopédicos personalizados.
El uso de la prescripción adecuada es de suma importancia cuando se agregan dispositivos ortopédicos personalizados al plan de tratamiento. Los factores a considerar incluyen el nivel de actividad, los zapatos que usará el paciente, la experiencia previa con el dispositivo personalizado del paciente y el tipo de pie del paciente.
No hay dispositivos absolutamente correctos o incorrectos, pero una buena regla general es que los pies cavos obtienen un dispositivo más flexible, mientras que los tipos de pie plano requieren un dispositivo más semirrígido. A menudo, es necesario agregar una publicación en el antepié para un corredor con EVA en el surco para brindar un soporte adecuado durante toda la fase de propulsión de la marcha.
Si los pacientes tienen una ocupación sedentaria, entonces no es necesario que usen los dispositivos durante las actividades diarias normales. El uso de dispositivos ortopédicos personalizados todo el día en cada par de zapatos solo es necesario si las actividades diarias agravan el dolor en el talón. Una vez cedido el dolor, es mejor que el paciente no tenga siempre los dispositivos en los zapatos porque pueden servir para debilitar la musculatura intrínseca.
Cuando los pacientes tienen fascitis plantar recalcitrante
Se debe utilizar la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) como último recurso antes de considerar el tratamiento quirúrgico, si no de antemano. En última instancia, se supone que la terapia de ondas de choque funciona al mejorar la vascularización del área lesionada. El tratamiento induce un traumatismo en la zona y, durante el proceso de reparación, se desarrollan nuevos vasos sanguíneos para llevar nutrientes a la zona y curar el tejido. Prácticamente no hay efectos negativos duraderos del tratamiento, siendo el costo el principal elemento disuasorio.
Hay máquinas de alta y baja energía. Las máquinas de alta energía utilizan un protocolo de un solo tratamiento, pero esto requiere anestesia local. Los dispositivos de baja energía no requieren anestesia local y el protocolo requiere tres tratamientos que generalmente se espacian con una semana de diferencia. La literatura médica encuentra principalmente tasas de éxito a largo plazo de más del 70 por ciento, pero algunos estudios han encontrado que el tratamiento no es más efectivo que el placebo.12-17
La crioterapia y Topaz (Arthrocare) son otros dos tratamientos relativamente nuevos para la fascitis plantar que requieren más estudio a largo plazo antes de que se conviertan en parte del protocolo típico. Se pueden considerar estas modalidades para pacientes con casos recalcitrantes de fascitis plantar.
El verdadero desafío del tratamiento de la fascitis plantar comienza si falla todo el tratamiento conservador inicial. Es crítico en este momento reevaluar los síntomas del paciente. ¿Sigue presente la discinesia postestática? ¿El dolor se localiza en el tubérculo del calcáneo medial plantar? ¿El dolor desaparece en absoluto con la actividad?
Cómo detectar y tratar las rupturas de la fascia plantar
Si los síntomas comienzan con un inicio agudo de dolor, entonces el paciente puede haber roto la fascia. La rotura de la fascia puede seguir a una fascitis plantar crónica a largo plazo o ser una secuela del tratamiento.18
La mayoría de las veces, el paciente relatará que siente un chasquido o un dolor agudo en la inserción de la banda medial o media. Los pacientes a menudo tienen hematomas en el arco asociados con la ruptura. Una correlación de los síntomas del paciente con los hematomas es evidencia más que suficiente de ruptura, pero la resonancia magnética nuclear (RMN) proporciona evidencia más concluyente.
El tratamiento de una ruptura difiere mucho del tratamiento de la fascitis plantar. El tratamiento inicial debe apuntar a reducir el dolor y la inflamación mediante el uso de un andador CAM sin soporte de peso, hielo y AINE/narcóticos según sea necesario.
Dentro de una a tres semanas, el paciente debe ser capaz de progresar para soportar todo el peso en una bota. Después de otra a tres semanas, el paciente puede salir de la bota y soportar todo el peso.
La fisioterapia puede comenzar muy temprano en el proceso. Inicialmente, esto debe centrarse en ayudar a aliviar los síntomas mediante el uso de estimulación eléctrica, ultrasonido pulsado, masajes suaves y estiramientos suaves. Luego, la fisioterapia puede progresar hacia el fortalecimiento del pie y la pierna para ayudar al paciente a salir de la bota y volver a la actividad completa.
Saxena y colaboradores encontraron un retorno promedio a la actividad de nueve semanas para los atletas después de la ruptura de la fascia plantar.18
Consideraciones clave con el tratamiento quirúrgico
Si todos los cuidados conservadores han fallado y el tratamiento ha estado en curso durante al menos seis meses, entonces se puede considerar la cirugía. Richard Bouché, DPM, expresidente de AAPSM, afirma que “recomendamos la cirugía como ‘último recurso’ cuando la atención conservadora se ha agotado hasta la saciedad. El atleta debe darse cuenta de que con la cirugía, es posible que aún no pueda rendir y regresar a su deporte”.
El Dr. Bouché reconoce que el tema de la cirugía para la fascitis plantar es controvertido y es difícil seleccionar un procedimiento óptimo. Cuando se trata de realizar una cirugía para esta entidad específica, prefiere una incisión oblicua medial plantar justo anterior al tubérculo medial y consistente con las líneas de tensión de la piel.
Inicialmente, el Dr. Bouché libera la fascia medial y una porción de la fascia abductora, que por lo general se sujeta con un arco. Él cree que esto descomprime la primera rama del nervio plantar lateral. Luego aísla y realiza un “alargamiento” de la fascia plantar y extrae un espolón, si lo hay.
La parte crítica es mantener al paciente sin carga durante seis semanas después de la cirugía, según el Dr. Bouché. Posteriormente, dice que el paciente debe pasar cuatro semanas más con una bota para caminar, y agrega que esto permite que la fascia plantar liberada se recupere en una posición alargada.
El Dr. Bouché no recomienda extirpar la fascia y no le gustan las liberaciones parciales de fascia en atletas, ya que no cree que sean efectivas. Ha visto a muchos pacientes desarrollar síntomas de la fascia lateral después de liberar la fascia medial/central.
Hay muchos enfoques diferentes para el tratamiento quirúrgico de la fascitis plantar. Creo que lo mejor es elegir el procedimiento que mejor funcione en sus manos.
El Dr. Fullem es miembro del Colegio Estadounidense de Cirujanos de Pie y Tobillo y de la Academia Estadounidense de Medicina Deportiva Podiátrica. Está certificado en cirugía de pie y tobillo por la Junta Estadounidense de Cirugía Podiátrica. El Dr. Fullem también está certificado en ortopedia del pie por la Junta Estadounidense de Ortopedia Podológica y Medicina Podológica Primaria.
Para obtener más información, consulte «Cómo detectar y tratar lesiones por correr» en la edición de mayo de 2005 de Podiatry Today, «Recomendación de calzado deportivo para corredores» en la edición de junio de 2008 y «Una guía para el tratamiento conservador del dolor de talón» en la edición de noviembre de 2003. asunto.
Referencias:
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