La lesión sindesmótica es común en pacientes que sufren tanto esguinces de tobillo como fracturas de tobillo, que ocurren aproximadamente el 18 por ciento y el 20 por ciento de las veces, respectivamente. 1 Un historial completo y un examen físico son prudentes para diagnosticar estas lesiones. Las lesiones sindesmóticas perdidas o tratadas inadecuadamente pueden provocar un desplazamiento lateral del talar, inestabilidad crónica del tobillo y cambios degenerativos tempranos en la articulación del tobillo debido a la disminución del contacto con la superficie. 2 La prueba de compresión tibiofibular y las maniobras de rotación externa son dos maniobras clínicas que pueden ayudar con el diagnóstico de lesión sindesmótica.
Para una evaluación adicional, los médicos pueden utilizar imágenes como rayos X, tomografía computarizada (TC) o imágenes de resonancia magnética (IRM). Los parámetros comunes para evaluar en radiografías de película simple incluyen la superposición tibiofibular, el espacio despejado tibiofibular y el espacio despejado medial. Según los informes, la tomografía computarizada puede detectar diástasis sindesmótica tan pequeña como dos o tres milímetros que no es tan evidente con el examen radiográfico. 3 Alternativamente, se puede obtener una resonancia magnética para examinar las lesiones sindesmóticas y los investigadores han demostrado que la resonancia magnética diagnostica lesiones del ligamento tibiofibular anterior inferior con un 100 por ciento de sensibilidad y un 96 por ciento de especificidad. 4 4
Una vez que se ha determinado que la lesión sindesmótica requerirá intervención quirúrgica, el cirujano debe decidir el método de fijación más apropiado. Clásicamente, los tornillos sindesmóticos han sido el estándar de oro para la fijación sindesmótica. Ha habido una gran cantidad de investigación sobre tornillos sindesmóticos. Esto incluye la investigación que analiza la utilización de la fijación tricortical o cuadcortical, tornillos de 3,5 mm o 4,5 mm, la cantidad de tornillos sindesmóticos y la necesidad de la extracción rutinaria de tornillos sindesmóticos.
En relación con el número de corticales, hay mucho debate sobre si el tornillo sindesmótico debe ser tricortical o quadcortical. Un tornillo tricortical puede permitir un mayor movimiento fisiológico, lo que puede provocar que el hardware se afloje en lugar de romperse. Un tornillo quadcortical teóricamente dará como resultado una construcción general más estable en comparación con un tornillo tricortical. Sin embargo, no ha habido diferencias significativas al evaluar el dolor, la dorsiflexión del tobillo y la función entre las construcciones tricortical y quadcortical. 5 5
Los cirujanos pueden usar tornillos de 3.5 mm y 4.5 mm para la fijación de la sindesmosis. Algunos cirujanos creen que un tornillo de 3.5 mm puede tener más riesgo de rotura debido a la disminución del diámetro. Por otro lado, las preocupaciones con un tornillo de 4.5 mm incluyen el riesgo de molestias debido al aumento del tamaño de la cabeza. En un estudio cadavérico realizado por Thompson y Gesink, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las propiedades biomecánicas de cada tornillo de tamaño. 6 6
Se sugiere que en casos que requieran una construcción más estable, como fractura de Weber tipo C, fractura conminuta, índice de masa corporal (IMC) más alto o hueso osteoporótico, los pacientes pueden beneficiarse de un segundo tornillo sindesmótico. En un estudio realizado por Schepers y colegas, evaluaron diferentes parámetros en relación con el resultado funcional después de la fijación de tornillo sindesmótico. 7 Estos parámetros incluyeron el nivel de colocación, el número de cortezas enganchadas, el diámetro del tornillo, el uso del segundo tornillo sindesmótico y el momento de la extracción. Llegaron a la conclusión de que aumentar el IMC es una indicación de pérdida de reducción, independientemente de la cantidad de tornillos. Además, un segundo tornillo no influyó en los resultados.
También hay desacuerdo con respecto a si los cirujanos deben retirar de manera rutinaria la fijación del tornillo. Existen varios estudios que muestran altas tasas de extracción de tornillos debido a la irritación de los tejidos blandos, la incomodidad del tornillo y el aflojamiento del tornillo. 8 Esto ha llevado a la discusión sobre si los pacientes se beneficiarían de la extracción regular del implante antes de la aparición de efectos adversos. Sin embargo, no ha habido consenso sobre el momento óptimo para dicha eliminación. Además, la extracción del hardware conlleva sus propios riesgos y dificultades, como el aumento de los costos, el riesgo de infección y la recurrencia de la diástasis.
Enfatizar el papel de la reducción sindesmótica adecuada en los resultados del paciente
La reducción adecuada de la sindesmosis es una consideración importante. Los estudios muestran una alta tasa de malducción con fijación por tornillo. 9,10 Utilizando tomografías computarizadas unilaterales para evaluar la reducción del tornillo de la sindesmosis, Gardner y sus colegas encontraron una tasa de malducción del 52 por ciento. 10
Para evitar una mala reducción, se recomienda la reducción inicial de la fractura peronea asociada para ayudar a restaurar la longitud adecuada del peroné. Además, Phisitkul y sus colegas encontraron en un estudio cadavérico que los cirujanos pueden lograr la reducción más consistente y precisa de la sindesmosis colocando la abrazadera de reducción en la cresta maleolar lateral y el centro anterior-posterior de la tibia, a 10 mm de la articulación línea. 11
Otra preocupación con respecto a la reducción adecuada de la sindesmosis es la fuerza adecuada necesaria para lograr la reducción y evitar la sobrecorrección. Existen varios estudios que documentan la incidencia de sobrecompresión de la sindesmosis. 10 En el estudio mencionado anteriormente por Phisitkul y compañeros de trabajo, todas las muestras de cadáver que examinaron tenían una sobrecompresión de la sindesmosis a un promedio de 0.9 milímetros en la tomografía computarizada. 11
Comparación de técnicas de estabilización
En los últimos años, se ha desarrollado la técnica del «botón de sutura» para la estabilización sindesmótica. En teoría, estos dispositivos mantienen el movimiento fisiológico de la sindesmosis sin la necesidad de retirar el implante. Esto podría ayudar a prevenir la recurrencia de la diástasis sindesmótica.
Comparando 21 pacientes con un dispositivo de botón de sutura y 19 pacientes con fijación de tornillo sindesmótico, Kortekangas y sus colegas usaron TC bilateral intraoperatoria y TC bilateral postoperatoria para evaluar la precisión y el mantenimiento de la reducción sindesmótica. Descubrieron que ambos grupos tenían tasas de reducción y mantenimiento similares, y no observaron diferencias significativas en los resultados funcionales. 9 9
Un estudio realizado por Laflamme y su equipo comparó 36 pacientes en un grupo de fijación estática con 34 pacientes en un grupo de fijación dinámica. Encontraron mejoras significativas en los puntajes de Olerud-Molander a los tres, seis y 12 meses después de la operación. Además, notaron una falla significativamente menor del implante en el grupo de fijación dinámica (cero versus 36.1 por ciento) y una mayor pérdida de reducción en el grupo de fijación estática (11 por ciento versus 0 por ciento). No encontraron una diferencia significativa en los puntajes de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) a los seis y 12 meses después de la operación. Llegaron a la conclusión de que el dispositivo de fijación dinámica podría ofrecer mejores resultados clínicos y radiológicos para los pacientes que la fijación estática con tornillos sindesmóticos. 12
En una revisión sistemática, Zhang y sus colegas evaluaron 10 estudios que compararon la fijación estática versus la dinámica para las lesiones sindesmóticas. 13 Encontraron que la fijación estática y la fijación dinámica tuvieron resultados funcionales similares y tasas de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, los pacientes que tenían fijación dinámica tenían tasas más bajas de extracción del implante, falla del implante y malducción. 13
En conclusión
Hay muchas consideraciones al planificar la fijación de lesiones sindesmóticas. No solo se debe considerar si se debe usar estabilización dinámica versus estabilización estática, sino que si el cirujano planea usar estabilización estática, debe considerar el diámetro del tornillo, la cantidad de corticales comprados y la cantidad de tornillos. El cirujano también debe decidir si el paciente se beneficiará de la extracción planificada de la fijación del tornillo. Según nuestra experiencia, la estabilización dinámica está mejor reservada para una población de pacientes más jóvenes y pacientes activos. Algunos cirujanos pueden argumentar que la posible mala reducción sutil que pueden causar los tornillos sindesmóticos es menos tolerada en la población joven y activa.
Alternativamente, aquellos con lesiones sindesmóticas más inestables como las asociadas con pronación, rotación externa (PER-IV) y fracturas Weber tipo C pueden beneficiarse de la utilización de implantes de estabilización dinámica múltiple, tornillos sindesmóticos múltiples o tornillos sindesmóticos cuadcorticales para proporcionar una estabilidad más estable. construir.
El Dr. Hook ejerce de forma privada en Midland Orthopaedic Associates y está afiliado al programa de residencia en Mercy Hospital and Medical Center en Chicago.
El Dr. Narcisi es residente de tercer año en Mercy Hospital and Medical Center en Chicago.
El Dr. Martini es residente de segundo año en Mercy Hospital and Medical Center en Chicago.Referencias
1. Inge SY, Pull Ter Gunne AF, Aarts CAM, Bemelman M. Una revisión sistemática sobre la fijación tibiofibular distal dinámica versus estática. Lesión. 2016; 47 (12): 2627-2634.
2. Ramsey PL, Hamilton W. Cambios en el contacto tibiotalar causados por el desplazamiento lateral del talar. J Bone Únete a Surg Am. 1976; 58 (3): 356-357.
3. Ebraheim NA, Lu J, Yang H, Mekhall AO, Yeasting RA. Evaluación radiográfica y CT de la diástasis sindesmótica tibiofibular: un estudio de cadáver. Pie Tobillo Int. 1997; 18 (11): 693-698.
4. Oae K, Takao M, Naito K, et al. Lesión de la sindesmosis tibiofibular: valor de la RM para el diagnóstico. Radiología. 2003; 227 (1): 155-161.
5. Moore JA Jr, Shank JR, Morgan SJ, Smith WR. Fijación de sindesmosis: una comparación de tres y cuatro corticales de fijación de tornillo sin extracción de hardware. Pie Tobillo Int. 2006; 27 (8) 567-572.
6. Thompson MC, Gesink DS. Comparación biomecánica o fijación de sindesmosis con tornillos de acero inoxidable de 3,5 y 4,5 milímetros. Foot Ankle Int 2000; 21 (9): 736-741.
7. Schepers T, van der Linden H, van Lieshout EM, Niesten DD, van der Elst M. Aspectos técnicos del tornillo sindesmótico y su efecto sobre el resultado funcional después de una lesión aguda sindesmosis tibiofibular distal. Lesión. 2014; 45 (4): 775-779.
8. Zalavras C, Thordarson D. Lesión sindesmótica de tobillo. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15 (6): 330-339.
9. Kortekangas T, Savola O, Flinkkila T, y col. Un estudio prospectivo aleatorizado que compara TightRope y fijación de tornillo sindesmótico para la precisión y el mantenimiento de la reducción sindesmótica evaluada con tomografía computarizada bilateral Lesión. 2015; 46 (6): 1119-1126.
10. Gardner MJ, Demetrakopoulos D, Briggs SM, Helfet DL, Lorich DG. Malreducción de la sindesmosis tibiofibular en fracturas de tobillo. Foot Ankle Int 2006; 27 (10): 788-792.
11. Phisitkul P, Ebinger T, Goetz J, Vaseenon T, Marsh JL. Reducción de fórceps de la sindesmosis en la fractura de tobillo rotacional: un estudio cadavérico. J Bone Joint Surg Am . 2012; 94 (24): 2256-2261.
12. Laflamme M, Belzile EL, Bedard L, van den Bekerom MP, Glazebrook M, Pelet S. Un ensayo prospectivo aleatorio multicéntrico que compara los resultados clínicos de pacientes tratados quirúrgicamente con un implante estático o dinámico para la ruptura aguda de la sindesmosis del tobillo. J Orthop Trauma. 2015; 29 (5): 216-225.
13. Zhang P, Liang Y, Fang Y, Chen P, Wang J. Una revisión sistemática del botón de sutura versus tornillo sindesmótico en el tratamiento de la lesión de la sindesmosis tibiofibular distal. BMC Musculoskelet Disord. 2017; 18 (1): 286.
