Una ansiosa cuidadora de mediana edad se presentó en la clínica quejándose de que le dolían mucho los talones. Su cojera no se debió al típico síndrome de espolón calcáneo que vemos. Tenía severas grietas y fisuras en ambos talones. Sus plantas se habían vuelto gradualmente más gruesas durante los últimos seis meses y se sentían calientes y dolorosas al tacto. Ella era la cuidadora principal de su cónyuge discapacitado y su hijo gravemente enfermo. No sabía de ningún otro miembro de la familia con una condición similar y había probado manteca de cacao e instrumentos abrasivos para reducir la hiperqueratosis. Varias grietas profundas y dolorosas se habían desarrollado en las últimas semanas. Ella negó cualquier historial médico pasado significativo. El paciente medía 5’2” de estatura y pesaba 140 lbs para un índice de masa corporal (IMC) de 25,63 kg/m 2. Era exfumadora y negaba haber tomado otros medicamentos que no fueran vitaminas A y D, magnesio y calcio en dosis de suplementos simples. Sorprendentemente, las suelas estaban bastante calientes a 97°F. Las temperaturas de la suela pueden variar individualmente, pero generalmente oscilan entre 75 y 80 °F cuando se mide con un termómetro infrarrojo.
El examen general de la piel reveló placas opacas de color amarillo a blanco en las palmas de las manos y las rodillas, así como en las plantas de los pies. Por lo demás, los brazos y el cuero cabelludo estaban limpios. Las placas que soportaban el peso eran bastante gruesas con múltiples fisuras profundas que tendían a respetar los arcos y los surcos. Las uñas de los pies estaban distróficas y engrosadas con hiperqueratosis subungueal, mientras que las uñas de las manos presentaban onicólisis transversal con varias puntas longitudinales y fosas superficiales. El examen dermatoscópico de la placa de la rodilla derecha encontró puntos rojos sobre un fondo rosado homogéneo con escamas blancas compatibles con psoriasis.
Teñí los raspados de la suela con clorazol negro E, hidróxido de potasio y una tinción fúngica de dimetilsulfóxido. El examen de estos raspados bajo un microscopio óptico no detectó hifas ramificadas segmentadas. Recogí recortes de uñas y los envié a patología para que los examinaran con ácido peryódico de Schiff y tinciones de plata con metenamina de Gomori. Esto reveló posteriormente hifas dentro de la superficie de la uña compatibles con una infección por dermatofitos.
Llegando al Diagnóstico Diferencial
Para hacer un diagnóstico diferencial, es útil organizar nuestro pensamiento en cuatro áreas. ¿Cuál es nuestra primera impresión, una condición que imita, el peor de los casos y, finalmente, una enfermedad esotérica?
En este caso, teniendo en cuenta la queratina opaca, la hiperqueratosis palmar-plantar y los antecedentes de estrés significativos, la psoriasis fue la primera impresión. Una condición similar podría ser el eccema atópico, pero la historia y la distribución no respaldan ese diagnóstico. El peor de los casos podría ser un trastorno paraneoplásico como el síndrome de Bazex, que es una erupción eritroescamosa de los dedos de las manos y los pies asociada con el cáncer de pulmón. Con suerte, una buena revisión de los sistemas ayudaría a descartar esto. Finalmente, la rara condición diferencial podría ser la queratosis arsénico de las palmas y las plantas. Se podría investigar este diagnóstico diferencial explorando el historial de viajes del paciente y la posible exposición a agua de pozo contaminada con arsénico. En estos casos, la investigación de laboratorio podría revelar hemólisis o alteraciones electrolíticas.
Una guía para el tratamiento inicial
El tratamiento inicial debe centrarse en el alivio de los síntomas y el escenario más probable de psoriasis en espera de los resultados del diagnóstico diferencial. Para este paciente, las fisuras dolorosas y profundas que limitaban la marcha eran el problema principal y el tratamiento inicial en el consultorio consistió en ungüento de lidocaína para permitir el desbridamiento y el aplanamiento de los bordes verticales de las fisuras de la suela con un agente humectante y pinzas para tejidos. Para aliviar el dolor al soportar el peso, apliqué apósitos de gasa sueltos de pasta de Unna en los pies durante 48 horas. En casa, el paciente se aplicó pomada de triamcinolona al 0,5 % dos veces al día seguida de crema de urea al 40 % por la noche. Una vez que las fisuras cicatrizaron y las placas se adelgazaron, la onicomicosis concurrente desapareció con un curso de 84 días de terbinafina oral (Lamisil, Novartis).
El diagnóstico clínico de la psoriasis se basa en la búsqueda de las características esenciales de la enfermedad. La mayor parte de la hiperqueratosis de las plantas de los pies, que se debe a una presión intermitente excesiva como en los tilomas, durezas y durezas, es relativamente clara y translúcida, mientras que la hiperqueratosis psoriásica suele ser opaca y de color blanco a amarillo. La queratinización psoriásica acelerada produce la hiperqueratosis opaca de la psoriasis. Los queratinocitos inmaduros acumulados conservan sus núcleos y, por lo tanto, no son translúcidos como la queratina más madura de las queratosis por presión. La prevalencia de onicomicosis es en realidad mayor en pacientes con psoriasis. El dieciocho por ciento de los pacientes con psoriasis en las extremidades inferiores tienen onicomicosis concurrente. 1Cuando se trata de onicomicosis de moderada a grave, la terbinafina oral es el fármaco de elección con la profilaxis antimicótica tópica a largo plazo contra la reinfección. Otro síntoma de la psoriasis plantar es el aumento de la temperatura de la planta del pie. Aunque no existe una única temperatura normal del pie, la temperatura de la planta del pie varía dentro de un ritmo circadiano diario entre la vasodilatación matutina y un estado de vasoconstricción más frío. El examen clínico generalmente ocurre en una sala de examen fresca cuando los pacientes ansiosos exhiben pies húmedos y fríos. El aumento de la temperatura de la suela puede ser un signo de neuropatía diabética. 2 La temperatura típica de la planta del pie es de aproximadamente 75 °F, mientras que la planta del pie de este paciente mide 95 °F. La psoriasis plantar puede presentarse con una vasodilatación significativa y calor palpable junto con las típicas placas eritematosas.
En cuanto al examen dermatoscópico, Lallas y sus colegas estudiaron a 83 pacientes con psoriasis y 86 pacientes con dermatitis, liquen plano o pitiriasis rubra. 3 Los autores encontraron que los vasos punteados en una disposición regular sobre un fondo rojo claro y escamas blancas eran altamente predictivos de psoriasis. Los pacientes con dermatitis mostraban con mayor frecuencia escamas amarillas y vasos punteados en una disposición irregular. La pitiriasis rubra se caracterizó por un fondo amarillento, vasos punteados y escamas periféricas, mientras que las líneas blanquecinas (estrías de Wickham) fueron visibles exclusivamente en pacientes con liquen plano. 4
Perspectivas pertinentes sobre el tratamiento primario de la psoriasis plantar
En el Manual de Terapéutica Dermatológica , Hsu analiza los diversos enfoques para el manejo de la psoriasis plantar. 5Los tratamientos tradicionales incluyen ácido salicílico, corticosteroides y alquitranes. El ácido salicílico y la urea son queratolíticos en concentraciones más altas, sirviendo no solo para adelgazar las placas hiperqueratósicas por queratólisis sino también para facilitar la penetración de medicamentos tópicos. Los corticosteroides tópicos tienen tres mecanismos de acción útiles. En primer lugar, son potentes vasoconstrictores cutáneos que retardan la proliferación epidérmica. En segundo lugar, son potentes bloqueadores inmunitarios de esta enfermedad mediada por células T. Finalmente, los corticosteroides son antiinflamatorios al desacelerar los mediadores de linfocitos y citoquinas. Inicialmente, los pacientes pueden usar un esteroide de clase I como halobetasol (Ultravate) durante un máximo de dos semanas con un ungüento de potencia media de clase III como triamcinolona (Kenalog, Bristol-Myers Squibb) después de la mejoría inicial.5 La frecuencia óptima de aplicación es de dos a tres veces al día. Los pacientes pueden reducir significativamente el riesgo de reacciones adversas a medicamentos como taquifilaxia, atrofia y estrías suspendiendo las aplicaciones un día a la semana. 5 Los pacientes deben evitar los esteroides sistémicos porque a menudo se produce una reacción de rebote grave al suspenderlos.
Los alquitranes de hulla inhiben la síntesis de ADN. Las aplicaciones de alquitrán de hulla al 5% desencadenan transitoriamente hiperplasia, pero después de 40 días de aplicación reducen el grosor epidérmico en un 20 por ciento. 5 Las pomadas o geles de ácido salicílico son queratolíticos en concentraciones del 3 al 6%. Ayudan a diluir las placas hiperqueratósicas solubilizando el cemento intercelular y mejorando la descamación. Los compuestos de urea tienen un efecto suavizante e hidratante en concentraciones más bajas y son queratolíticos en concentraciones más altas. Funcionan interrumpiendo los enlaces de hidrógeno dentro de las proteínas epidérmicas. El calcipotrieno es un análogo de la vitamina D3 que induce la diferenciación epidérmica terminal e inhibe la producción de queratinocitos. La eficacia del calcipotrieno iguala a los esteroides tópicos de clase II sin sus efectos adversos. 5 Es útil recordar que las combinaciones de estos agentes pueden potenciar sinérgicamente las acciones de los demás. Algunos productos efectivos aprovechan este efecto combinando calcipotrieno (Dovonex, Warner Chilcott) con un potente corticosteroide. La fototerapia que combina retinoides orales con PUVA o UVB administrados con cajas de luz especiales para plantas y palmas puede ser efectiva. La psoriasis típicamente sigue un curso crónico y recurrente. Los pacientes con afectación generalizada se atienden mejor con la consulta de dermatología. Además de la fototerapia, los dermatólogos pueden emplear terapias inmunosupresoras orales como acitretina (Soriatane, Stiefel Laboratories), metotrexato (Trexall) y ciclosporinas. El metotrexato con suplementos de ácido fólico puede eliminar muchos casos de psoriasis en la palma de la mano y la planta del pie en cuatro a seis semanas.
Un retinoide tópico, el tazaroteno (Tazorac, Allergan), modula la diferenciación y proliferación del tejido epitelial y tal vez tenga actividades antiinflamatorias e inmunomoduladoras. Hay varios protocolos, pero el menos irritante es aplicar el medicamento durante 15 a 20 minutos y luego lavarlo. Los retinoides tópicos son efectivos, pero las mujeres en edad fértil deben evitarlos porque los retinoides son teratogénicos y tienen una advertencia de clase X. 6 Las nuevas terapias biológicas como etanercept (Enbrel, Amgen) y los factores de necrosis tumoral están disponibles para la psoriasis grave que no responde y pueden ser opciones de atención terciaria. Richetta y colaboradores encontraron que adalimumab (Humira, AbbVie) durante 12 semanas fue seguro y eficaz en un ensayo clínico abierto de pacientes con psoriasis palmoplantar. 7
Estrategias para evitar exacerbar la psoriasis
Es ampliamente aceptado que el estrés psicosocial puede desencadenar exacerbaciones de la psoriasis, por lo que se debe considerar el ejercicio para reducir el estrés y las recomendaciones de asesoramiento conductual. 8 Incluso en pacientes con psoriasis leve, existe un aumento significativo en el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular debido a esta enfermedad inflamatoria crónica, por lo que también es apropiada la consulta de medicina interna. 9,10 Los pacientes deben ser conscientes del curso recurrente de la psoriasis con sus períodos de mejoría seguidos de brotes agudos. También es importante detectar artritis inflamatoria subyacente con radiografías del pie. 11 El Dr. Bodman es profesor asociado en el Colegio de Medicina Podiátrica de la Universidad Estatal de Kent. Es Diplomado de la Junta Americana de Medicina Podiátrica. El Dr. Bodman tiene práctica privada en Ohio. Referencias 1. Klaassen KM, Dulak MG, van de Kerkhof PC, Pasch MC. La prevalencia de la onicomicosis en pacientes con psoriasis: una revisión sistemática. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 19 de agosto, epub antes de la impresión. 2. Houghton VJ, Bower VM, Chant DC. ¿Es un aumento en la temperatura de la piel predictivo de ulceración neuropática del pie en personas con diabetes? Una revisión sistemática y metanálisis. J Pie Tobillo Res.2013; 6(1):31. 3. Lallas A, Kyrgidis A, Tzellos TG, Apalla Z, Karakyriou E, Karatolias A, Lefaki I, Sotiriou E, Ioannides D, Argenziano G, Zalaudek I. Precisión de los criterios dermatoscópicos para el diagnóstico de psoriasis, dermatitis, liquen plano y pitiriasis rosada. Br J Dermatol. 2012; 166(6):1198-205. 4. Micali G, Lacarrubba F, Massimino D, Schwartz RA. Dermatoscopia: usos alternativos en la práctica clínica diaria. J Am Acad Dermatol . 2011; 64(6):1135-46. 5. Hsu SP. Formulario. En (Arndt A, Hsu J, eds.) Manual de Terapéutica Dermatológica, séptima edición, Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, 2007, capítulo 40, págs. 315-318. 6. Mehta BH, Amladi ST. Evaluación de la crema tópica de tazaroteno al 0,1% en el tratamiento de la psoriasis palmoplantar: un estudio controlado aleatorio ciego para el observador. Indio J Dermatol. 2011; 56(1):40-3. 7. Richetta AG, Mattozzi C, Giancristoforo S, D’Epiro S, Cantisani C, Macaluso L, Salvi M, Calvieri S. Seguridad y eficacia de Adalimumab en el tratamiento de la psoriasis palmoplantar de moderada a grave: un estudio abierto. Clín Ter. 2012; 163(2):e61-6. 8. Hunter HJ, Griffiths CE, Kleyn CE. ¿El estrés psicosocial juega un papel en la exacerbación de la psoriasis? Br J Dermatol. 2013; 169(5):965-74. 9. Armstrong EJ, Harskamp CT, Armstrong AW. Psoriasis y eventos cardiovasculares adversos mayores: una revisión sistemática y metanálisis de estudios observacionales. J Am Heart Assoc . 2013; 2(2):e000062. 10. Biyik I, Narin A, Bozok MA, Ergene O. Anomalías clínicas y ecocardiográficas en pacientes con psoriasis. J Int Med Res. 2006; 34(6):632-9. 11. Lowell DL, Osher LS, Grady AF. Hallazgos incidentales de espolones calcáneos masivos en un veterano con una variante de artritis psoriásica. J Am Podiatr Med Assoc. 2012; 102(5):422-7.
